A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou provimento a recurso especial da Amil Assistência Médica Internacional, que questionava a cobertura do tratamento multidisciplinar – inclusive com musicoterapia – para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.

Cobertura de terapias especializadas para TEA é considerada abusiva

A relatora, ministra Nancy Andrighi, comentou que, embora a Segunda Seção do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o colegiado, no mesmo julgamento do ano passado (EREsp 1.889.704), manteve decisão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA.

Resolução Normativa 539/2022 amplia regras de cobertura assistencial para TEA

A ministra destacou que, após várias manifestações da ANS reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais de desenvolvimento, a agência reguladora publicou a Resolução Normativa (RN) 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA. A agência também noticiou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento.

Musicoterapia incluída no tratamento multidisciplinar pelo TJSP

No caso julgado agora, o beneficiário, menor de idade, ajuizou ação contra a Amil pretendendo a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limite de sessões, bem como o reembolso integral das despesas.

O juízo de primeira instância atendeu o pedido quanto ao tratamento sem limite de sessões, mas excluiu a musicoterapia, que foi reincluída pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) no julgamento da apelação.

No recurso ao STJ, a Amil alegou que os tratamentos não tinham cobertura contratual nem constavam da RN 465/2021 da ANS, e contestou a obrigação de reembolsar integralmente as despesas em clínicas não credenciadas.

ANS afasta exigência para várias coberturas

Em relação à musicoterapia, a relatora apontou que ela foi incluída no Sistema Único de Saúde por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, e a ocupação de musicoterapeuta foi reconhecida pelo Ministério do Trabalho, passando a integrar o tratamento multidisciplinar de TEA a ser coberto obrigatoriamente pelos planos de saúde, quando prescrita pelo médico.

Nancy Andrighi apontou ainda que, ao editar a RN 541/2022, a

ANS alterou a RN 465/2021 (mencionada pela Amil em seu recurso) para revogar as condições exigidas para a cobertura obrigatória de psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Entendimento jurisprudencial do STJ e diretrizes adotadas pela ANS

Diante do entendimento jurisprudencial do STJ e das diretrizes adotadas pela ANS, a ministra endossou a decisão do TJSP de impor ao plano a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar, incluída a musicoterapia.

Reembolso integral: condições e limitações

A ministra ressaltou que a recusa da Amil se baseou no fato de as terapias prescritas não constarem no rol da ANS, não havendo, à época, determinação expressa que obrigasse as operadoras de saúde a custeá-las.

Na avaliação da relatora, não caracteriza inexecução do contrato – a qual justificaria o reembolso integral – a recusa de cobertura amparada em cláusula contratual que tem por base as normas da ANS. Como os fatos foram anteriores à RN 539/2022, a ministra decidiu que a Amil só terá de reembolsar integralmente as despesas se tiver descumprido a liminar concedida no processo. Caso contrário, o reembolso será nos limites da tabela da operadora.

“A inobservância de prestação assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura ou a violação de atos normativos da ANS pela operadora podem gerar o dever de indenizar, mediante o reembolso integral, ante a caracterização da negativa indevida de cobertura”, concluiu.

Impacto da decisão para pacientes com TEA

A decisão do STJ tem grande relevância para os pacientes com transtorno do espectro autista e suas famílias, que enfrentam diversas dificuldades no acesso aos tratamentos adequados. A cobertura de terapias multidisciplinares, como a musicoterapia, pode contribuir para a melhoria da qualidade de vida e o desenvolvimento desses indivíduos.

Importância da musicoterapia no tratamento do TEA

A musicoterapia tem se mostrado uma intervenção eficaz no tratamento de pessoas com TEA, ajudando no desenvolvimento de habilidades sociais, emocionais, cognitivas e motoras. A inclusão desse tipo de terapia na cobertura dos planos de saúde amplia as possibilidades terapêuticas para os pacientes e reforça a necessidade de tratamentos individualizados e multidisciplinares.

Em resumo, a decisão do STJ reforça a importância de garantir o acesso a

tratamentos multidisciplinares e especializados para pacientes com transtorno do espectro autista, assegurando o cumprimento das diretrizes estabelecidas pela ANS e a cobertura de terapias eficazes, como a musicoterapia, pelos planos de saúde.

Consequências para os planos de saúde

A negação do recurso da Amil pelo STJ estabelece um precedente importante na luta pelos direitos dos pacientes com TEA e suas famílias. Essa decisão reforça a necessidade de as operadoras de saúde se adequarem às normativas da ANS e oferecerem coberturas abrangentes para o tratamento multidisciplinar do autismo, incluindo terapias especializadas como a musicoterapia.

Além disso, a determinação de reembolso integral ou parcial das despesas feitas pelo beneficiário fora da rede credenciada, dependendo do cumprimento ou não de ordens judiciais e normas da ANS, também pode gerar impactos nas políticas de reembolso das operadoras de saúde.

A importância da conscientização sobre o autismo

A divulgação de histórias de sucesso e superação no Dia de Conscientização do Autismo e a luta pelos direitos dos pacientes com TEA são fundamentais para quebrar estigmas e promover a inclusão desses indivíduos na sociedade. A decisão do STJ é um passo importante para garantir o acesso a tratamentos adequados e eficazes, que podem transformar a vida dos pacientes e de suas famílias.

Conclusão

A decisão da Terceira Turma do STJ em negar provimento ao recurso especial da Amil é um marco importante na luta pelos direitos dos pacientes com TEA e na garantia de acesso a tratamentos multidisciplinares e especializados. As operadoras de saúde devem estar atentas às normativas da ANS e adaptar suas coberturas para incluir terapias eficazes como a musicoterapia, cumprindo assim com as expectativas dos pacientes e contribuindo para a melhoria da qualidade de vida dos portadores de transtornos globais de desenvolvimento.

Fonte original: Site do STJ

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Odilon de Oliveira Júnior é advogado.