Introdução
Se o seu plano de saúde negou exame essencial para o seu diagnóstico ou tratamento, saiba que essa conduta coloca sua vida em risco e não deve ser tolerada. Receber um “não” administrativo quando se tem um pedido médico em mãos é uma das situações mais angustiantes para o paciente, mas a lei está do seu lado. O que as operadoras muitas vezes escondem é que o direito à saúde prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas. Vamos dissecar seus direitos e traçar a estratégia para reverter essa injustiça.
O plano de saúde pode negar exame prescrito pelo médico?
Não. A jurisprudência consolidada (entendimento dos tribunais) determina que cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora do plano, definir qual o tratamento ou exame adequado para o paciente.
Se o médico prescreveu o exame com justificativa clínica, a operadora não pode interferir nessa competência técnica. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento firme de que é abusiva a negativa de cobertura de exames essenciais para o diagnóstico e tratamento de doenças cobertas pelo plano. A operadora pode até definir quais doenças cobre, mas nunca como elas devem ser tratadas.
Veja algumas jurisprudências pertinentes
Motivos comuns para a negativa (Sinal de Alerta)
As operadoras utilizam “scripts” padrões para negar coberturas. Identificar esses argumentos é o primeiro passo para derrubá-los judicialmente, inclusive em 2026.
Fique atento se a negativa for baseada em:
- Ausência no Rol da ANS: Alegam que o exame não está na lista da Agência Nacional.
- Caráter Experimental: Dizem que a técnica é nova demais (off-label).
- Doença Preexistente: Tentam impor carências abusivas em situações de emergência.
- Diretrizes de Utilização (DUT): Criam burocracias internas para dificultar o acesso.
Essas justificativas, na maioria esmagadora dos casos, são consideradas nulas pelo Poder Judiciário quando confrontadas com a necessidade médica urgente.
O exame fora do Rol da ANS deve ser coberto?
Sim, desde que haja respaldo científico. A Lei 14.454/2022 reforçou que o Rol da ANS é uma referência básica de cobertura mínima (exemplificativo), e não uma lista exaustiva que limita seus direitos.
Se o exame prescrito pelo seu médico não estiver no Rol, a cobertura continua sendo obrigatória se:
- Existir comprovação da eficácia do exame à luz das evidências científicas; OU
- Existir recomendação da CONITEC ou de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Portanto, a simples alegação de “não consta no Rol” não se sustenta juridicamente se o seu médico fundamentar a necessidade.
Fonte da Lei 14.454/2022 no Planalto
Passo a passo: O que fazer diante da negativa
Para combatermos essa arbitrariedade com a postura de um advogado sênior, precisamos de provas robustas. Não aceite recusas verbais; exija formalização.
Reúna imediatamente:
- Negativa por escrito: A operadora é obrigada a fornecer a razão da recusa em documento formal (Resolução Normativa da ANS).
- Laudo Médico detalhado: Seu médico deve explicar a gravidade do caso e o risco da não realização do exame (laudo “assertivo”).
- Protocolos de atendimento: Anote datas, horários e nomes dos atendentes.
- Carteirinha e Contrato: Documentos básicos do beneficiário.
A Liminar Médica e o Reembolso de Valores
Em casos onde a espera pode agravar o quadro de saúde — como suspeita de câncer, doenças neurológicas ou cardíacas —, não esperamos o trâmite normal do processo. Ingressamos com um pedido de Liminar (Tutela de Urgência).
A liminar é uma ordem judicial que obriga o plano a autorizar o exame imediatamente (muitas vezes em 24 a 48 horas), sob pena de multa diária.
E se eu paguei o exame particular? Considerando o Salário Mínimo de 2025 em R$ 1.518,00, muitos exames de alta complexidade (como PET-CT ou exomas) tornam-se impagáveis para a maioria das famílias. Porém, se você fez o sacrifício e pagou do próprio bolso devido à negativa indevida, a Justiça condena o plano ao reembolso integral dos valores, corrigidos monetariamente, além de possíveis danos morais pelo sofrimento causado.
Perguntas Frequentes (FAQ)
P: Quanto tempo demora para sair uma liminar para exame? R: Em casos de urgência médica comprovada, a liminar pode ser concedida pelo juiz entre 24 a 72 horas após o protocolo da ação.
P: O plano pode negar exame alegando carência? R: Em casos de urgência e emergência (risco de vida ou lesão irreparável), a carência cai para apenas 24 horas, sendo a negativa ilegal.
Para outros artigos, acesse https://adrianoeodilon.com.br/
Conclusão
A saúde não é um favor que a operadora lhe concede; é um direito pelo qual você paga caro. Ter um exame negado é uma violação contratual e ética grave. Não aceite o “não” como resposta final. Com a estratégia jurídica correta e combatividade, é possível reverter essa situação, garantindo seu diagnóstico e sua tranquilidade. A lei é clara, e a justiça deve ser buscada com firmeza.
Odilon de Oliveira Júnior é advogado (OAB/MS 11.514), atuando com ética e combatividade na defesa do seu direito.
